交通事故による負傷・障害について

症状固定とその対応

症状固定とは「傷病に対して行われる医学上一般に承認された治療方法をもってしても、その効果が期待し得ない状態で、かつ、残存する症状が、自然的経過によって到達すると認められる最終の状態に達したこと」をいいます。

交通事故で負傷した場合、負傷の程度は通常事故直後が最も重い状態です。そして、治療を続けていくにつれ症状は徐々に緩和していきますが、ある時期から治療を継続しているのに症状が一進一退の状態となることがあります。たとえば、治療を受けるとそのときは症状が楽になるけれども間もなく症状がぶり返すという状態です。そして、この状態が長期間続くと見込まれる場合、医学上妥当と認められる期間経過後に症状固定とすることが実務上行われています。

症状固定となるとどうなるのか？

症状固定日前については、休業損害、入通院慰謝料、治療費、通院交通費、諸雑費等を請求することができます。しかし、一旦症状固定となると、これらの名目で損害賠償を請求することはできなくなります。そのため、症状固定後も治療を希望する場合、負担を減らすためすぐに健康保険での診療に切り替える必要も出てきます。

症状固定後は、主治医の後遺障害診断書をもとに後遺障害の等級認定を申請することになります。等級認定が得られれば、症状固定以降は逸失利益と後遺障害慰謝料という名目で賠償を受けることができます。しかし、等級の認定がされないと(非該当といいます)症状固定日以降の損害を賠償請求することは大変難しくなります。

症状固定日をいつとするか

症状固定日をいつにするかは重要な問題です。休業損害や治療費との関係でいえば、症状固定の後はいずれも支払いがストップしますので、治療継続が必要であればできるだけ先送りにした方が得策です。

しかし、実際には症状固定を先送りしたとしても保険会社が一方的に治療費などの支払いをストップすることがあります。これは、保険会社が主治医に医療照会(治療内容や症状の推移などをヒアリングすること)をして会社独自の判断で症状固定とすることがあるからです。こうなると、被害者は自身で治療費を払う以外にありません。

そのため、保険会社から症状固定の話を打診された際には、主治医とよく相談のうえ、医学上妥当と認められる期間を参考にして症状固定日を決めるのが現実的な対応と考えられます。

症状固定は誰が決める？

症状固定を決めるのは前述でもあるように、被害者自身とその症状経過を見てきた主治医とが相談して決めるものです。保険会社が勝手に決めていいものでは決してないため、そのようなケースに遭遇された場合は、当事務所へご相談ください。

後遺障害等級と認定の仕組み

後遺障害とは、一般的には、「これ以上治療を継続しても症状の改善が望めない状態になったときに残存する障害」のことをいいます。自動車損害賠償保障法施行令では、「傷害が治ったとき身体に存する障害」と定義されています。

後遺障害等級と逸失利益

自動車損害賠償保障法では、症状固定後に何らかの障害が残った場合、「後遺障害等級表」に当てはめて等級認定を行います。

等級認定がなされると、原則としてその認定された等級表に対応する「労働能力喪失率」が適用され、逸失利益が算定されることになります。たとえば、両目の視力が0.1以下になるという障害が残った場合、「第6級」と認定され、労働能力喪失率は第6級に対応する「67%」となります。

具体的な逸失利益の計算は、後遺障害の程度や年齢、職業などによって異なりますので、弁護士に相談することをおすすめします。

後遺障害等級はどこが認定するのか

後遺障害の認定は、「損害保険料率算出機構」という機関が担い、同機構の調査を経て後遺障害等級が決まるという仕組みになっています。

認定手続には、加害者が任意保険に入っている場合に加害者側からの照会によってなされる「事前認定」と、被害者の「直接請求によりなされる認定」の２通りがあります。すなわち、被害者としては、加害者側の保険会社に「後遺障害診断書」を提出して保険会社から申請をしてもらう方法と、自ら書類を全部揃えて直接申請する方法を選ぶことができます。

後遺障害認定において、後遺障害診断書は非常に重要な書類であり、現在の症状について医師に十分な記載をしてもらう必要があります。

等級への異議申立て手続について

認定された等級に不服がある場合には、損害保険料率算出機構に対し異議申立てを行うことができます(時効期間内であれば何回でも可能です)。また、その結果にも不服がある場合には、「自賠責保険・共済紛争処理機構」に対し紛争処理の申請を行うことができます。

異議申立てによっても不満が残る場合には、最終的には訴訟を提起し、裁判所に判断してもらうことになります。

高次脳機能障害とは

高次脳機能障害とは、頭部外傷による意識障害を起こした被害者が、治療の結果意識を回復したものの、意識回復後に認知障害(記憶障害、集中力障害、遂行機能障害、判断力低下、病識欠落)と人格変化(感情易変、不機嫌、攻撃性、暴言・暴力、幼稚性、羞恥心の低下、多弁、自発性低下、病的嫉妬、被害妄想など)を生じ、就労が困難になるなど社会復帰に支障をきたす障害のことをいいます。また、半身の運動麻痺や起立・歩行の不安定などの神経症状を伴うことがあります。

高次脳機能障害の問題点は、画像等による脳の異常が確認できにくいため、事故に起因して脳損傷が生じ、その結果の障害といえるかどうかの判断に困難が伴うところにあります。

高次脳機能障害を負った被害者が、単なる内因性疾患でもなく、また脳損傷以外の原因による軽微な神経症状でもなく、「脳外傷に起因する」交通外傷被害者として、正当な後遺障害認定を受けられるようにするためには、専門家によるサポートが不可欠といえます。

高次脳機能障害の目安

高次脳機能障害といえるための目安は、次のとおりです。

交通事故の外傷による脳の受傷があること

交通事故による脳の受傷とは、外力作用に起因する脳の器質的(=原因が物質的・物理的に特定できること)な病変が生じていることをいいます。この認定のためにはCTやMRIといった画像所見がとりわけ重視され、画像所見で、微細なものでも全体的な脳萎縮または脳室の拡大(第三脳室・側脳室)の存在に着目する必要があります。

一定期間の意識不明状態が継続したこと

この要素が極めて重要です。

脳神経外科では、意識状態を検査することが脳機能を推定する重要な物差しとなります。一般に多用されている検査はJCS(ジャパン・コーマ・スケール)あるいはGCS(グラスゴー・コーマ・スケール)というものです。これらの検査の結果、JCS100以上(刺激をしても覚醒しないが、痛み刺激に対し払いのけるような動作をするレベル。GCS8点以下)が、6時間以上継続すると、その予後は悪く、高次脳機能障害に陥る可能性が高くなると言われています。

一定の異常な傾向が生じること

• 感情の起伏が激しく、気分が変わりやすい
• 場所をわきまえずに怒って大声を出す
• 話が回りくどく、話の内容が変わりやすい
• 性的な異常行動や性的羞恥心の欠如が見られる
• 並行して作業をすることができない
• 周囲の人間関係で軋轢が生じる

一般に、「人が変わった」「嫌なやつ、変なやつになった」という変化がある場合には、要注意と言えます。ただし、被害者本人は病識（事故前と比較して変わったという認識）を持たない場合が多いです。

高次脳機能障害の障害認定手続

高次脳機能障害については、2001年から認定システムが設置され、自賠責保険の高次脳機能障害認定審査会によって審査、認定が行われ、症状によって等級が決まります。この認定システムについては、詳しくは損害保険料率算定機構のホームページご参照ください。

自賠責の後遺障害認定手続において、高次脳機能障害の可能性がある診断書等が提出されると、認定を行う損害保険料率算出機構の調査事務所から、(1)CTやMRIなどの脳画像検査記録、(2)意識障害の状態等に関する回答、(3)医師作成の精神症状等に関する意見書、(4)被害者の状況把握が可能な者が作成する日常生活状況報告などの提出を求められます。

事故発生から解決までの流れ